养老机构发展瓶颈及其破解（2）_成果分享_专家咨询团_理论频道

三、当前制约养老机构发展的瓶颈因素及破解

（一）内生性因素

内生性因素是根本动力，归根结底，不断提升养老机构自身发展能力才是实现机构可持续发展的有力保障。内生性因素主要体现在养老机构的设施水平和服务质量两个方面，前者主要由机构运营者的财力决定，后者则主要取决于机构人员尤其是护理人员的技能水平和敬业精神。

1.资金-设施是基础

整体来看，养老服务业是一个高投入、高付出、高风险、低收益的行业。调查中发现，部分养老机构基础设施老旧，严重影响了机构进一步发展，但苦于运营压力，没有额外的资金进行入住环境改善，只能勉强维持现状，陷入发展困境。发展养老服务业应该社会效益优先还是经济效益优先，是一个长期有争议的问题。此次通过对45家养老机构的调查发现，只有先实现一定的经济效益，才能有条件谈社会效益。举一个调查中的例子，一家养老机构在其广告传单上有这样的话语：“家境贫困的自理老人可凭村委相关证明入住，每月只需缴纳生活费500元”。当笔者对此进行确认时，该机构负责人无奈地答道：“住着几位这样的老人呢，他们连500元也交不上，但现在由于消防改造欠下许多债，机构自身运营困难，无法再提供这样的优惠了”。

2.人员-服务是关键

养老机构服务水平的高低是影响其发展的重要因素，而相对稳定和高素质的管理人员和护理员队伍发挥着关键作用。目前养老机构护理员普遍存在待遇、技能、地位不高，难招聘且稳定性差等问题，整体水平与机构养老发展不相适应，亟需加以改变。例如，政府可考虑探索建立养老护理员服务储蓄机制，对达到一定服务年限的养老护理员，将来入住养老机构换取相应的服务。在护理员年龄问题上，不应片面、一味地追求年轻化。调查发现，护理员年龄高低各有利弊。部分机构负责人表示，他们更倾向于招聘中年护理员。年轻的护理员有活力，容易考取资格证书，但年轻人对养老服务业认可度较低，流动性大。相比较而言，中年护理员普遍在家中有过照顾他人的经验，较能吃苦耐劳，相对稳定，这些特点对照顾老人来说是极为重要的。

（二）外生性因素

外生性因素对养老机构发展有着重大影响。根据调查结果，影响养老机构发展的外生性因素体现在政策引导、行业自律和资源共享、社会支持以及老年人入住意愿和能力等方面。

1.政策引导

首先，养老机构建设方面，需要实现从指标化到精准化的转变。总体来看，目前山东的养老机构床位空置率严重。究其根本原因，在于混淆了老年人的潜在需求、刚性需求和有效需求。原则上说，只要是老年人都可以或可能选择去养老机构接受照顾服务，但这只是潜在的需求。一般来说，80岁以上高龄老人和失能半失能等需要长期照护的老年人为机构养老的刚性需求群体。但刚性需求转化为有效需求也是有条件的，需要根据老年人（及其子女）的入住意愿和经济能力进行判断。目前养老机构床位闲置率过半的状况，主要是因有效需求不足造成的。由于当前养老机构和床位建设数量仍被纳入考核指标，地方政府多鼓励机构做大做全。山东各地由地方政府主导建设的社会福利中心和养老服务中心，基本由政府划拨用地，投资多、占地多、机构人员多，公立医院入驻，作为“示范性”养老服务机构推出。由于前期投入高，收费也相对较高，脱离了普通群众的接受能力。为此，应纠正“示范性”养老机构档次越高越好的错误认识，相反，“示范性”机构应具有普遍性，应满足入住普通老年人的基本需求。

其次，养老机构管理方面，需要实现从形式化到实质化的转变。养老机构新建、改建项目所需申报材料较多，手续十分繁琐，周期较长。一位机构负责人表示，她办理养老机构手续，从头到尾需要盖36个公章，历经3年才办完所有的手续。为适应养老服务市场全面放开的新形势，政府应加快建设项目流程再造，推进审批服务相互衔接，对养老机构建设实行并联审批，同时精简养老机构设立许可审批材料，由事情审批更多地变为事中事后监管。针对不能通过消防许可要求无证经营机构较多的状况，可采取两种办法：对于消防设施不达标但运营时间较长、入住率较高的养老机构，可酌情给予一定的消防整改补贴；对于因遗留问题证件不齐全的养老机构，可在确保安全的前提下明确相关替代办法。针对目前部分机构套取建设补贴等政策套利行为，可减少或取消养老机构建设补贴，将节省下来的资金加大运营补贴力度，这样可以推进养老机构实际接收老人入住的动力。同时，定期核查入住老人数量，根据核查结果有奖有罚，提高资源利用率，加强行业规范。

2.行业自律和资源共享

第一，从恶性、无序竞争到良性发展。老人及其子女选择入住养老机构时一般存在低价位优先选择心理。老人及其家庭的这种心理被部分养老机构利用，造成竞相压低价位的恶性竞争。机构之间的价格战，只能迫使其压缩成本，降低服务质量，形成恶性循环，及其不利于养老机构的长期可持续发展。民办养老机构之间的无序竞争还体现在机构选址方面。由于目前政府对合理规划养老机构布局干预较少，民办养老机构选址存在着一定的自发性。调查中遇到的一个极端例子，就是在某地区一站距离内分布着6家养老机构，结果导致6家机构入住率都低，平均只有30-40%。对于养老机构之间的这种恶性、无序竞争，政府必须进行适当干预，其中重要一点，就是应当对养老机构收住需介护老人的比例做出规定。从调查结果看，目前山东省养老机构失能老人收住率只有30%左右；对于失智老人，只有少数养老机构予以收住；即使是收住失能、失智老人的机构，也几乎不能提供身体机能和认知机能方面的康复训练。

第二，从资源垄断到资源共享。每个行业每个地区都有龙头企业，养老行业也是如此。调查发现，目前山东各地区的养老行业协会则多是由这些龙头企业、特别是龙头养老机构倡导建立起来的。虽然这些企业理念上是先富带动后富，但在发展过程中，由于龙头企业多具有较强的社会资本，容易取得政府的更大支持，从而获取更多的资源配置，结果造成了典型的马太效应，变成富人更富、穷人更穷。如何打破龙头企业对有限养老资源的垄断，实现资源共享，平等竞争，将是今后养老机构发展中亟需解决的一个问题。

3.社会支持

养老机构的发展需要社会各方面的支持。目前社会各界已经越来越认识到养老问题的重要意义，在物质和服务等方面对养老机构的支持越来越多。但是，调查发现，部分社会支持尤其是志愿者服务存在将服务主体与客体倒置的现象。首先，社会支持多是有选择性的，支持对象多选择公办机构或是规模较大、知名度较高、处于市区的机构，而那些真正需要社会关怀的“弱势”机构却少人问津，因此多是“锦上添花”，缺乏“雪中送炭”。其次，志愿者服务具有随意性，一般是在节日上门提供“到此一游”式的简单服务，缺乏自发和持续性的服务活动。

4.老年人入住意愿和能力

老年人入住意愿方面，山东省传统家庭养老观念仍有较大影响，部分老人及其子女认为入住养老机构是丢人或是不孝的表现。但随着家庭结构的转变和政府对养老机构建设的宣传倡导，老年人的入住意愿在逐渐发生变化。在入住能力方面，当前多数老年人的收入水平难以承担入住养老机构所需费用。本次调查显示，山东养老机构的平均最低收费（包括床位费、伙食费以及基本护理费）为1652元/月。虽然有部分机构收费不到1000元/月，但是对于没有收入或收入水平较低的老人来说，依然只能望而却步。调查发现，不仅是公办养老机构，民营机构中入住的也多是退休后的教师、公务员、国企管理层人员等有一定社会经济基础和稳定退休金来源的老年人。

四、延伸思考和讨论

养老机构发展瓶颈的破解，可以通过激活内生动力和外生动力，双管齐下，逐步改善。国家制定扶持政策发展养老机构，其最终目的是为了加快发展养老服务业，以更好地满足老年人多元化的养老需求，为此，特进一步提出以下几点发展建议。

1.推动公建民营机构规范发展

政府大力推进养老机构公建民营模式，并倡导优化整合社会资源。调查发现，公建机构在委托给社会力量运营时多有一定的附加条件，比如继续雇佣原来的部分老职工等。为顺应当前公建民营的政策导向，部分地方政府换汤不换药，申办材料和形式上由社会组织承接运营，但背后仍由政府或公立机构出资托底。鉴于此，我们建议：所有公建机构应严格制定机构设施标准、服务标准和承包标准，公开、公平招标，择优而定，并且根据对运营情况的定期核查，决定与承接企业继续续约或是转招其他社会力量。对于适于改建为养老机构的闲置设施，应由政府按照统一标准改建后，采取同样的方式委托给民办机构运营。

2.机构养老服务应逐渐辐射到社区

当前养老机构服务内容具有局限性，多数只是为老人提供一个吃住和简单照料的地方，服务难以辐射到周边社区。政府应引导养老机构服务辐射周边社区，鼓励并支持有条件的养老机构为周边社区提供居家和社区养老服务，使三种养老模式有机贯通在一起。鉴于目前城市日间照料中心和农村幸福院有效利用率极低，造成大量资源闲置浪费的现实，建议重新定位日间照料中心和农村幸福院的功能，根据各地实际情况和需求评估，不再自上而下地对各地区新建数量提硬性要求；同时，对现有此类设施进行改造，一部分改建为社区嵌入式小型住养、托管机构，一部分改建为老年人活动中心，切实提高使用率。

3.适当扩大长期护理保险制度受惠群体

长期护理保险制度作为应对老年人照护问题的一项制度选择，既可以节约医疗财政支出，又有助于减轻老年人及所在家庭因支付长期护理费用而背负的沉重经济负担。调查显示，长期护理保险非常受机构运营者和入住老年人的欢迎。未来，山东应总结推广试点城市的经验，逐步扩大长期护理保险制度的推行范围和受惠群体，争取在全国较早实现全省覆盖。

（文章来源：《养老机构发展“瓶颈”及其破解——基于山东省 45 家养老机构的调查》，作者：崔树义，山东社会科学院人口学研究所研究员；田杨，山东社会科学院人口学研究所副研究员）